(pour les mineurs uniquement)
Je soussigné.e…….
habitant à (adresse)…..
agissant en qualité de père, mère, représentant légal (1)
– autorise (prénom et nom)…. à participer à une activité en trottinette à assistance électrique avec Ré Trotti Country (balade, stage..).
– autorise l’accompagnateur à véhiculer mon enfant pour se rendre sur les lieux de la pratique, si besoin (2)
– autorise l’enfant à quitter la structure seul après l’activité (2).
Téléphone en cas d’urgence:
Fait à Le Bois-Plage, le
Signature
(1) rayer la mention inutile.
(2) rayer en cas de refus d’autorisation.
Télécharger le document au format PDF: autorisation parentale
Ré Trotti Country 